Jeg vil anbefale, at du downloader “Maddagbogen” forud for konsultationen.

Både før og efter konsultationen skal du holde øje med din kost.

Udfyld venligst dette Velværeskema inden din konsultation med sundhedsrådgiveren.

Udfyld gerne din emailadresse, hvis du ønsker resultatet sendt til din email. (Det er ikke påkrævet).

Pointskala

Besvar hvert spørgsmål ved at give point på en skala fra 0-4. Se forklaringen nedenfor.

NB: Den eneste undtagelse er livskvalitet, hvor du bruger en 1-10 skala og jo højere du scorer, desto bedre livskvalitet.

0 Har aldrig eller næsten aldrig symptomet; døjer aldrig eller næsten aldrig med dette.
1 Har symptomet fra tid til anden, men det er ikke slemt; døjer med dette fra tid til anden, men det er ikke slemt.
2 Har symptomet fra tid til anden, det er slemt når det sker; døjer med det fra tid til anden, det er slemt når det sker.
3 Har tit symptomet, men det er ikke slemt når det sker; døjer tit med det, men det er ikke slemt når det sker.
4 Har tit symptomet, det er slemt når det sker; døjer tit med det, det er slemt når det sker

Navn
e-mail

Livskvalitet

Livskvalitet

Hoved

Hovedpine
Tendens til at besvime
Svimmelhed
Søvnløshed
Andet :

Øjne

Løber, klør
Hævede/røde/klistrede/øjne/øjenlåg
Poser/sorte rande under
Sløret syn eller tunnelsyn
Andet :

Ører

Klør
Øresmerter/infektioner
Øre(r) løber
Ringen/tinnitus/nedsat hørelse
Andet

Næse

Stoppet næse
Pande/bi-/kæbehule-problemer
Høfeber
Hyppig/kraftig nysen
For meget snot
Andet

Mund og hals

Kronisk hoste
Harken, ofte brug for at rømme sig
Ondt i halsen, hæs, ingen stemme
Hævet/misfarvet tunge/gummer/læber
Blegner
Andet

Hud

Bumser/akne
Nældefeber, kløe, tør hud
Hårtab
Rødmen, hedeture
Sveder for meget
Andet

Hjertet

Uregelmæssig rytme, springer slag over
Hurtig hjerterytme, dunkende hjerteslag
Smerter i brystet
Andet

Lunger og åndedræt

Slim, hosten
Astma, bronkitis
Forpustet
Åndedrætsbesvær
Andet

Fordøjelse

Kvalme, opkast
Diarre
Forstoppelse
Oppustethed
Bøvsen, flatulens/prutten
Halsbrand, sure opstød, refluks
Mave-/tarmsmerter
Andet

Bevægeapparatet (led og muskler)

Ømme led, ledsmerter
Gigt
Stive led
Ømme muskler, muskelsmerter
Følelse af svaghed/træthed
Andet

Vægt og appetit

Ædeflip, drikken/drikfældighed
Afhængig af bestemte fødevarer
Overvægt
Trøste-/tvangsspisen
Ødemer, væskeansamlinger
Undervægtig
Andet

Energi

Træthed, dvaskhed
Apati, dovenskab, ligegyldighed
Hyperaktiv
Urolig, rastløs, hvileløs
Andet

Sind, nervesystem og hjerne

Dårlig hukommelse, svært ved at huske
Konfus, forvirret, svært ved at huske
Koncentrationsbesvær
Dårlig koordination
Svært ved at træffe beslutninger
Stammen, hakken
Sløret tale
Indlæringsproblemer
Andet

Humør

Humørsvinginger
Frygt, bekymring, nervøs, ængstelighed
Vrede, irritabel, aggressiv
Deprimeret
Andet

Kvindelige gener

PMS el. andre præmenstruelle gener
Menstruationskramper
Svære menstruationsblødninger
Uregelmæssige menstruationer
Blødninger mellem menstruationerne
Menopausale gener, såsom hedeture
Vaginalinfektioner, udflåd, ubehagelig lugt
Andet

Mandlige gener

Udflåd fra penis
Problemer med at ejakulere
Impotens
Manglende libido
Genetialinfektioner
Prostataproblemer
Andet

Andet